Diagnostikk av lymfom hos hund

Praktisk veileder for veterinærer i førstelinjepraksis.

Innledning og klinisk presentasjon

Lymfom er en av de vanligste maligne neoplasiene hos hund og en diagnose de fleste veterinærer i smådyrpraksis vil møte regelmessig. Tidlig identifikasjon og korrekt diagnostisk klassifisering er avgjørende for å kunne gi eier realistisk prognostisk informasjon, planlegge videre utredning og raskt igangsette hensiktsmessig behandling. 

Det er viktig å understreke at lymfom ikke er én enkelt sykdom, men en heterogen gruppe neoplasier med betydelig variasjon i biologisk oppførsel, sykdomsprogresjon, behandlingsrespons og prognose. Enkelte lymfomformer har et relativt langsomt forløp over måneder til år, mens andre er aggressive sykdommer som uten behandling kan utvikle seg raskt over få uker. En presis diagnostisk klassifisering er derfor avgjørende for optimal pasienthåndtering. 

I dagens veterinærmedisin er det ikke lenger tilstrekkelig å stille diagnosen «lymfom» alene. Immunfenotype (B-celle eller T-celle), histologisk subtype, grad og sykdomsutbredelse har vesentlig betydning for både behandlingsvalg og forventet overlevelse.  

Lymfom hos hund kan presentere seg i flere anatomiske former med ulike kliniske tegn og ulik grad av organinvolvering. 

Multisentrisk lymfom 

Multisentrisk lymfom er den klart vanligste formen og utgjør omtrent 80-85 % av tilfellene. Tilstanden kjennetegnes typisk av generalisert, smertefri forstørrelse av perifere lymfeknuter. Etter hvert kan milt, lever og beinmarg bli involvert. 

Gastrointestinalt lymfom 

Gastrointestinalt lymfom affiserer mage-tarmkanalen og ofte de mesenteriale lymfeknutene. Vanlige kliniske tegn inkluderer: 

• Kronisk oppkast 
• Diaré
• Vekttap
• Anoreksi
• Tegn på malabsorpsjon

Mediastinalt lymfom 

Mediastinalt lymfom oppstår i de kraniale mediastinale lymfeknutene og/eller thymus. Pasientene presenterer ofte med: 

• Dyspné 
• Takypné
• Polyuri og polydipsi sekundært til hyperkalsemi 
• Tegn på kompresjon av intratorakale strukturer ved omfattende sykdom 

Kutant lymfom 

Kutant lymfom kan forekomme som epiteliotrop eller ikke-epiteliotrop sykdom. Kliniske manifestasjoner inkluderer: 

• Solitære eller multiple noduli 
• Plakkdannelser 
• Erytem 
• Avskalling 
• Ulcerasjoner
• Lesjoner i mucokutane overganger  

Ekstranodalt lymfom

Ekstranodale former er mindre vanlige og oppstår primært i organer utenfor det lymfoide systemet, blant annet: 

• Sentralnervesystemet 
• Øyne
• Nyrer
• Hjerte
• Skjelett

Hvorfor er videre klassifisering viktig? 

Etter at diagnosen lymfom er etablert, må sykdommen karakteriseres videre gjennom immunfenotyping og gradering. 

Skillet mellom B-celle- og T-cellelymfom har stor prognostisk betydning. Generelt har T-cellelymfomer et mer aggressivt sykdomsforløp, kortere remisjonstid og lavere responsrate på standard kjemoterapiprotokoller enn B-cellelymfomer. 

Tilsvarende har histologisk grad betydelig klinisk relevans: 

• Høygradige (storcellete) lymfomer kjennetegnes av rask proliferasjon og krever vanligvis rask oppstart av behandling.
•  Lavgradige (småcellete) lymfomer har ofte et mer langsomt sykdomsforløp og kan kreve en annen terapeutisk tilnærming. 

Diagnostisk utredning bør derfor ikke bare ha som mål å bekrefte diagnosen lymfom, men også å fastslå immunfenotype, grad og sykdomsutbredelse. 

Praktisk tilnærming i førstelinjepraksis 

I de fleste tilfeller starter utredningen med fin-nålsaspirasjon (FNA) av forstørrede lymfeknuter eller andre affiserte organer. Cytologi er rask, rimelig og minimalt invasiv, og gir ofte tilstrekkelig informasjon til å bekrefte mistanke om lymfom. Videre diagnostikk, inkludert immunfenotyping og staging vil baseres på de cytologiske funnene. 

Når bør lymfom være på differensialdiagnoselisten? 

• Generalisert lymfadenopati 
• Organomegali 
• Hyperkalsemi 
• Gastrointestinale symptomer 
• Kutane noduli 
• Akutte, multifokle nevrologiske symptomer

FNA – huskeliste 

• Bruk 22-25G kanyle – store kanlyer resulterer som regel i mer blodkontaminasjon og dårligere diagnostisk kvalitet
• Ta flere prøver fra ulike lymfeknuter 
• Lag flere utstryk, vurder diagnostisk kvalitet før innsedelse til klinisk patolog 
• Vær forsiktig når du styrker ut materialet for å minimer mekanisk skade på cellene 
• Aspirasjon er sjelden nødvendig ved prøvetakning av lymfeknuter 

Cytologi 

1. Reaktiv lymfeknute 

Lav forstørrelse 

Preparatet er rikt cellulært og domineres av en heterogen populasjon av lymfoide celler i ulike modningsstadier. Det ses en blanding av små lymfocytter, mellomstore lymfocytter, immunoblaster og sporadiske plasmaceller. Cytologisk arkitektur fremstår polymorf uten dominans av én enkelt cellepopulasjon. 

Høy forstørrelse 

Små modne lymfocytter utgjør majoriteten av cellene. Det forekommer spredte mellomstore og store lymfoide celler, vanligvis <10-15 % av den totale cellepopulasjonen. Immunoblaster og plasmaceller kan være moderat økt. Makrofager med fagocytert cellulært debris kan ses i varierende antall. Mitotiske figurer forekommer sporadisk, men er få. Det foreligger ingen uttalt cellulær atypi. 

Konklusjon Funnene er forenlige med reaktiv lymfoid hyperplasi. Heterogen cellepopulasjon og tilstedeværelse av flere modningsstadier taler mot lymfom. 

2. Småcellelymfom 

Lav forstørrelse 

Preparatet er moderat til rikt cellulært og består av en relativt monomorf populasjon av små lymfoide celler. Heterogeniteten som forventes i en normal eller reaktiv lymfeknute er redusert eller fraværende. 

Høy forstørrelse 

Cellene er små, omtrent på størrelse med eller kun marginalt større enn erytrocytter. De har sparsomt cytoplasma og tett kondensert kromatin. Nukleoler er fraværende eller svært lite fremtredende. Mitotiske figurer forekommer sjelden. Plasmaceller og immunoblaster er få eller fraværende. Cellepopulasjonen fremstår uniform og monomorf. 

Kommentar

Cytologisk kan småcellelymfom være vanskelig å skille fra reaktiv hyperplasi, særlig ved lavgradige T-cellelymfomer. Ved mistanke anbefales supplerende diagnostikk med flowcytometri, immunocytokjemi (ICC), PARR eller histopatologi med immunhistokjemi (IHC). 

Konklusjon

Monomorf populasjon av små lymfocytter, forenlig med lavgradig (småcellet) lymfom. Supplerende diagnostikk anbefales for bekreftelse. 

3. Storcellelymfom 

Lav forstørrelse 

Preparatet er svært rikt cellulært og domineres av en homogen populasjon av store lymfoide celler. Normal lymfeknutearkitektur er utslettet cytologisk. Bakgrunnen kan inneholde apoptotiske celler og cellulært debris. 

Høy forstørrelse 

Mer enn 50-60 % av de nukleerte cellene består av lymfoblaster. Cellene er minst 1,5-2 ganger diameteren til en nøytrofil granulocytt eller mer enn tre erytrocyttdiametre. Kjernene er runde til lett uregelmessige med finmasket eller vesikulært kromatin. Nukleolene er tydelige, ofte multiple og prominente. Cytoplasma er moderat til rikelig. Mitotiske figurer forekommer hyppig, og apoptotiske celler kan være tallrike. Anisokaryose og anisocytose er ofte til stede. 

Konklusjon

Monomorf populasjon av store lymfoblaster med høy mitotisk aktivitet, forenlig med høygradig storcellet lymfom 

Immunofenotyping 

Skillet mellom B-celle- og T-cellelymfom har stor prognostisk betydning og bør utføres hos de fleste pasienter. 

Minimal staging 

CBC, biokjemi, urinanalyse, abdominal ultralyd og vurdering av lever/milt med cytologi ved indikasjon. 

Klinikerens huskeregel 

Lymfadenopati → FNA → Immunfenotyping → Staging → Behandling 

Avansert diagnostikk: ICC, IHC, PARR og Cancer Dx 

Immunocytokjemi (ICC) 

ICC utføres på cytologiske preparater (FNA-utstryk) og identifiserer immunfenotype ved hjelp av cellemarkører.  

Fordeler:  

• Krever ikke biopsi, kan utføres på eksisterende FNA-materiale og gir informasjon om B- eller T-celleopprinnelse. 
• Relativt rimelig og tilgjengelig 

Begrensninger:  

• Vurderer kun enkeltceller og gir ingen informasjon om vevsarkitektur. 
• Resultatet er avhenger av god cellebevaring og preparatkvalitet 
• Begrenset verdi for klassifisering av sjeldne typer 

Immunhistokjemi (IHC) 

IHC utføres på biopsimateriale og kombinerer immunfenotyping med vurdering av vevsarkitektur. Regnes som gullstandarden for klassifisering av mange lymfomer. Begrensninger er behov for biopsi, høyere kostnad og lengre svartid. 

PARR 

PARR er en molekylær analyse som vurderer om lymfocytter er klonale eller polyklonale. Det vil si at det er en spesielt nyttig test for å bekrefte en lymfom-diagnose, særlig lavgradige lymfomer og diagnostiske tvilstilfeller. Falske positive tilfeller er sjeldne,  men har vært dokumentert ved kronisk inflammasjon. Kan gi falsk negativt resultat hvis man har få kreftceller. Praktisk test som kan bruke prøvemateriale fra cytologiske utstryk, også fargede. Vil gi en immunofenotype, i noen tilfeller kan den være feil hvis de maligne lymfocyttene uttrykker feil reseptor, men det er sjeldent.  

IDEXX Cancer Dx 

Cancer Dx er en blodbasert screeningtest for lymfom. Rapportert sensitivitet er 79 % og spesifisitet 99 %. Et positivt resultat bør føre til videre utredning, mens et negativt resultat utelukker ikke lymfom (av 100 hunder med lymfom vil 21 teste negativt). Testen er et screeningverktøy og ikke en bekreftende diagnostisk test. Forløpige tilbakemeldinger tilsier at den reelt har en lavere spesifisitet for t-celle-lymfom enn Idexx oppgir, det er også lite data på andre former for lymfom en multisentrisk storcellelymfom (Kilde: personlig meddelelse fra Avice Board Meeting with IDEXX during ESVONC Dublin 2026).  

Hurtigoversikt 

ICC = immunfenotype 
IHC = immunfenotype + vevsarkitektur 
PARR = klonalitet 
Cancer Dx = screeningtest